電話(SKYPE含む)相談専用 申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

(1)ご本人様(カウンセリングを受けられる方)についての情報をご入力ください
氏名(全角)※
氏名(全角カナ)※
性別※ 男 
年齢※
都道府県※
職業※
(職種や学年など)
(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合に入力ください
保護者(相談者)氏名(全角) 
保護者(相談者)氏名(全角カナ) 
性別 男 
年齢
続柄
住所
職業
(職種や学年など)
(3)連絡先を入力ください
メールアドレスやお電話番号のご入力が多くなっております。当センターより折り返しの連絡がない場合、
メールアドレスなどに誤りがある可能性がありますので再度お問い合わせください。
電話番号(半角)※ 日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください
メールアドレス(半角)※
メールアドレス確認(半角)※
(4)ご本人様についての症状についてお聞きします。
もっともお困りな症状やお悩みは何ですか※
ご症状や相談したい内容、改善したい点を具体的にお書きください。
(相談にお答えするためのものではありません。ご病状や相談内容から、当センターでのカウンセリング、トレーニングが可能かを判断させていただくためのものです。)※
これまで、どちらかの医療機関や相談機関にかかられたことがありますか。
ある場合は、できるだけ詳しくお書きください。
(5)ご本人様の同居の家族構成について当てはまるものをお選びください
子ども 実父 実母
義父 義母 祖父 祖母 兄弟・姉妹
(6)希望されるセッション日(可能な曜日・当てはまるものを複数ご選択ください)※

電話によるカウンセリング
Skypeによるカウンセリング ⇒SKYPE ID:
  注)電話によるカウンセリングは初回は60分、2回目以降60分もしくは50分をご選択頂けます。

月曜(午前)  月曜(午後)  月曜(夕方)
火曜(午前)  火曜(午後)  火曜(夕方)
水曜(午前)  水曜(午後)  水曜(夕方)
木曜(午前)  木曜(午後)  木曜(夕方)
金曜(午前)  金曜(午後)  金曜(夕方)
土曜(午前)  土曜(午後)  土曜(夕方)
日曜(午前)  日曜(午後) 初回は月~土 16:00まで
いつでも可
できるだけ夕方以降の時間帯を希望

具体的なお時間(その他希望などの)指定⇒
(ご指定の時間帯の幅が狭い場合、予約までにお日にちがかかることがあります。あらかじめご了承ください。)

(7)利用規約をお読みになり、ご同意頂ける場合に限りお申込をお願い致します。※

こちらをクリックし、利用規約をご確認下さい。

私は利用規約に同意し、申込みを行います。

 

上記送信内容から 当センターでの受入れが可能かどうかのお返事を数日中にお電話またはメールでお返事致します。その上で、ご予約の意思を確認し、予約成立となります。 ご希望の日のカウンセラーやお部屋の状況により予約をお取りすることができない場合や、 ご病状・お悩みの内容から当センターでのカウンセリングが難しい場合には、その旨メールにてお返事いたします。